【学习解读】如何更好的管理重症患者，看看最新专家共识怎么说！

重症患者的学习治疗过程可分为抢救、优化、解读稳定、何更好的患撤离四个阶段，管理共识各阶段的重症最新专治疗核心和目标不尽相同，但均可能影响重症患者的学习预后。随着治疗理念的解读进步和技术的革新，重症患者抢救阶段的何更好的患救治成功率大大提高，但重症后稳定、管理共识撤离阶段的重症最新专诊疗仍未引起足够重视。为改进重症后恢复阶段的学习管理，2021年11月由冷静治疗研究组、解读重症超声研究组根据国内外最新文献资料及多年来的何更好的患临床实践经验，组织重症医学专家在充分讨论和沟通的管理共识基础上制定了本共识，旨在提高重症患者的重症最新专诊疗水平，缩短住ICU时间，促进重症后患者的全面康复。

笔者特整理部分内容做如下分享。

1. ESCAPE集束化方案已从谵妄管理策略发展为重症后管理策略［推荐强度：（7.76±1.18）分］

对重症后患者的管理，以往多关注于症状最突出、耗费医疗资源最多的谵妄管理，并相应形成了ABCDEF、eCASH、ESCAPE等集束化管理策略。然而重症后管理应包含体力恢复、营养支持、功能锻炼、精神心理复健、认知功能恢复等多方面内容。而以ESCAPE集束化方案为代表的相应管理策略，理应包含更多的内容，涵盖重症后管理的所有内容，构成完整的重症患者管理体系。

2. 更新版ESCAPE集束化方案是针对重症患者抢救期后优化治疗、综合管理的策略，包含患者早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、管理、精神评估及认知功能训练、情感支持等多方面内容［推荐强度：（7.71±1.03）分］

3. 通过病情评估确定患者早期活动、早期康复和早期肠内营养的起点［推荐强度：（7.71±1.21）分］

上述早期治疗措施的启动，多“早”是“早期”？是基于患者的病情评估决定。当患者的循环呼吸趋于稳定，医疗评估均能耐受上述治疗措施时，即应启动。

4. 早期活动对患者器官功能恢复有协同效应［推荐强度：（7.68±1.11）分］

早期活动是让重症患者进行一定强度的体能锻炼，以对抗长期制动带来的危害，避免肌力受损及相关并发症。有研究表明，早期活动可减轻患者疼痛，降低体内炎症因子水平。此外亦可改善心脏手术后患者出院时的体能情况，降低谵妄发生率。早期活动的安全性和可行性已在临床获得验证。

5. 早期精准化的功能锻炼与康复，是促进重症患者恢复的重要手段［推荐强度：（7.76±1.11）分］

早期精准化的功能康复的前提是准确评估，根据患者的疾病恢复程度，躯体和心理耐受程度制定循序渐进的功能锻炼计划，从被动锻炼至主动锻炼，从辅助训练至对抗负荷，最终追寻从量变到质变的过程。

6. 及时启动肠内营养，有助于患者早期活动和早期康复［推荐强度：（7.68±1.03）分］

肠内营养是符合生理的喂养方式，不仅有助于机体摄取各种营养物，对肠道微生态和免疫屏障的重建具有重要作用。早期营养可下调系统免疫反应，减轻氧化应激，亦可降低血流动力学不稳定患者的ICU病死率和住院病死率。同时充足的营养亦是进行早期活动和康复锻炼的能量保证。在肠内营养前和肠内营养过程中，均应充分评估患者的营养状况及对肠内营养的耐受情况。

7. 有计划有目的地实现重症患者的清醒过程［推荐强度：（7.84±1.12）分］

患者的清醒过程不简单等同于停用镇静药物，而是应根据患者既往用药经历、原发病情恢复程度等因素，有计划地调整镇静药物的剂量和类型 。在调整过程中，亦要对可能出现的躁动有相应的治疗预案。只有做好充分的评估及有计划的调整，清醒试验才能在可控范围内实施，使患者顺利恢复自主意识。

8. 建立睡眠-觉醒节律是重症后期睡眠管理的关键［推荐强度：（7.63±1.25）分］

通过减少噪音和光线的干扰，模拟昼夜的交替，可明显改善重症患者的睡眠质量。合理使用助眠药物亦有助于建立睡眠节律。有研究显示，在ICU中使用不同剂量的褪黑激素和褪黑激素受体激动剂作为睡眠辅助剂，可改善ICU患者睡眠时间。以重建睡眠-觉醒节律为核心的睡眠管理，对重症患者的康复锻炼、防治谵妄等均具有重要的协同作用。

9. 重症后期应动态调整镇静深度［推荐强度：（7.74±1.50）分］

既往推荐每日暂停镇静药物进行唤醒的撤药方案，可能面临血流动力学波动、呼吸驱动增强、突发躁动等情况出现，恶化病情。

目前已基本摒弃上述“药物假日”方法，改用滴定镇静药物，达到最小化镇静的目的 。滴定式镇静可寻找镇静需求与损害之间的平衡点，又促使医护人员根据患者病情变化进行连续与动态调整，使镇痛镇静治疗真正契合了病程的演变。

10. 规范化的镇静评估是合理镇静的前提［推荐强度：（7.84±1.08）分］

目前临床最常用的是Richmond躁动镇静量表。准确进行躁动镇静评估是镇静治疗的前提，但镇静量表依赖于患者和医护之间的相互交流，存在一定的主观性，因此需要通过培训教育、视觉模拟、定制发放便签卡片等方法推进镇静评估的依从性和规范性，以促进有针对性的、目标导向的镇静，提高医护工作者间的沟通效率。

11. 根据患者镇静目标、药物特点选择合适的镇静药物［推荐强度：（8.10±0.76）分］

12. 实施目标导向的最小化镇静策略［推荐强度：（7.62±1.04）分］

13. 镇痛镇静治疗需掌握镇痛为先的原则［推荐强度：（7.97±0.80）分］

在ICU，从保护被损伤的角度出发，应始终坚持镇痛为先的基本原则和治疗策略 ，从源头控制伤害性感受，才能让镇痛镇静治疗发挥事半功倍的效果。

14. 镇痛评估首选主观评估［推荐强度：（7.75± 1.02）分］

15. 重视对重症患者精神状态的评估［推荐强度：（7.96±0.75）分

16. 重症患者认知功能的管理不可忽视［推荐强度：（7.60±1.03）分］

17. 谵妄管理应重视以非药物管理措施为基础，合理使用药物控制谵妄［推荐强度：（7.79± 0.94）分］

18. 对重度谵妄，可考虑“重置”治疗［推荐强度：（7.57±1.06）分］

19. 尽早进行心理评估，筛选出PTSD（创伤后应激障碍）高危人群进行干预［推荐强度：（7.57±0.90）分］

通过早期心理评估可筛选出PTSD高危人群，给予有针对性的心理急救，减缓患者向PTSD进展。认知行为治疗、催眠治疗、重复眼动脱敏治疗等心理疗法，结合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等药物治疗及物理治疗，是PTSD患者常用的治疗方法。

20. 情感支持、弹性探视、优化环境是ICU人文管理的重要组成部分［推荐强度：（8.01±0.91）分］

临床医生除专注治疗患者的原发疾病外，应创造一个良好的人文环境 。ICU人文管理包含多方面，情感支持、弹性探视、优化环境是其中的重要组成部分。应加强、提高对人文关怀的认识与教育，规范行为，针对各自ICU的特点，提高人文管理水平，提升医疗服务水平及患者满意度。

21. 通过ICU日记等形式推动医护团队、家庭共同参与的情感支持［推荐强度：（7.80±1.00）分］

简单的情感交流并不等同于“人性化”，而应通过倾听、关注、情绪支持、共情等方法，发现患者的心理需要，讨论如何解决问题的方法，提出忠告，给予患者鼓励和支持。医护人员应主动和患者及家属交流，了解其文化、宗教、生活经历、性格特征、生活习惯，在诊治过程中，给予说明、关心、鼓励，尽可能消除患者及家属的担心与恐惧，充分尊重患者及家属的知情权和诊治决定权，取得良好的理解与配合，使诊疗工作顺利开展。医护人员、患者及家庭积极的伙伴关系对实现以患者和家庭为中心的护理至关重要 。但由于大多数家庭成员不具备足够的专业知识，因此，应将家庭参与转化为全员参与，医护团队向家庭成员提供教育培训，使家庭成员了解谵妄症状、危险因素、监测及应用非药理学策略进行预防和管理，并将其纳入患者护理。ICU 患者亦普遍存在转出后的心理需求和PTSD，其对在ICU的经历无真实回忆，且对住院过程有着妄想记忆。由患者家属和护理人员共同编写ICU日记，通过阅读 ICU 日记，可填补患者住 ICU期间的记忆空白，虽然目前对 ICU日记是否可减轻患者和家属ICU相关心理障碍仍存争论，但其促进了医护人员及患者间的共情、协作和人道主义文化，提高了 ICU 患者和家属对心理支持的认识。

22. 通过丰富环境内容，限制环境干扰和优化环境氛围等多种方式进行ICU环境管理［推荐强度：（7.76±1.08）分］

具体措施包括：促进患者声光感知熟悉ICU环境，限制引起恶性刺激的环境干扰因素，以及营造放松舒适的治疗氛围。ICU病房的建设应设置窗户，使患者感受昼夜节律。如无窗户，病房光线应与昼夜节律一致。对听力和视力障碍患者应允许其使用助听器和眼镜。在夜间应采用多种策略营造舒适的睡眠环境，改善睡眠质量。注意消除噪音，减少光源照射，应用眼罩、耳塞或降噪耳机屏蔽干扰，减少不必要的医疗及护理干预。音乐可以减少焦虑和镇静剂的使用，亦是一种安全的疼痛管理手段，ICU内可提供音乐播放器，实施患者自主控制的音乐治疗。亦可播放由患者家属录制的音频，给予听觉刺激，帮助患者更准确地了解 ICU 环境，进行地点及时间的定向 。此外，对神志清楚的患者亦可予看电视等娱乐服务，舒缓患者紧张、焦虑的情绪。ICU内的床位分配应结合患者病情及意识状态决定，尽量让神志清醒的患者远离谵妄、躁动、需要频繁抢救或临终期患者，避免其情绪及睡眠受到不利影响。如无法隔开，应予隔帘，并做好安慰及解释工作，尽可能减少恶性刺激。

23. 在坚持院感防控的基础上，合理推进 ICU患者家属的弹性探视［推荐强度：（7.87±0.93）分］

因此，在不影响治疗和护理的前提下，应合理推进弹性探视政策，充分发挥家庭的积极作用，开展人性化服务。对无法直接探视的患者，亦可通过电话或视频远程虚拟探视与家人进行沟通。但需要注意的是，ICU患者自身抵抗力降低，继发感染风险较高，应注意探视前的家属宣教，使其了解ICU环境、基本感染控制策略、必要的消毒、隔离、防护措施，减少环境污染。医护人员应加强院感防控，如准备专用探视服；加强物品表面、地面、床单位的清洁和消毒；加强空气流通和净化，为探视提供保障。

24. ESCAPE集束化方案是重症后管理的优秀方案［推荐强度：（7.96±1.04）分］

总结：

重症患者经常面临身体、认知和精神方面的损害，这些损害在重症康复后持续数月至数年，虽然对PICS（ICU后综合征）危险因素的认识有所进展，但对潜在病理生理机制的理解仍然有限，预防和治疗的方法亦不应孤立考虑。更新版ESCAPE集束化方案是针对重症患者抢救期后优化治疗、进行康复管理的综合策略，其以患者和家庭为中心，包含早期活动与康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估和认知功能训练、情感支持等多方面，有助于临床医护人员认识相关损害的潜在病因并减少危险因素，据此实施多组分药物及非药物治疗。重症后管理具有挑战性，ESCAPE集束化方案是重症后管理的有效策略，可广泛推广实施。

（陈付昌）

参考文献：汤铂, 陈文劲,蒋丽丹等,重症后管理专家共识[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(5): 480-493.

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